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 <<お客様情報>>

*お名前(例)平山 文生
*フリガナ(例)ヒラヤマ フミオ
*メールアドレス(例)info@sr-hirayama.jp
*メールアドレス
(確認用)

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郵便番号(例)445-0853
*都道府県
住所
(例)西尾市桜木町4丁目44
*電話番号(例)0563-65-6031
年齢


 <<請求(お問合わせ内容)について>>

*請求状況
(お問合わせ内容)
障害年金の請求状況(お問合わせ内容)について
 ※年金についてのご相談の方は初回相談無料です。
 ※年金に関係ない問い合わせについては相談料を申し受けます。
ご希望の連絡時間帯メールフォーム送信後、ご希望の時間帯に電話連絡をさせて頂きます。

(例)平日午前中、午後5時以降、いつでも可能 など
*ご相談内容
 上記内容のみのご回答でも大丈夫です
(可能でしたら下記に詳細をご回答ください)





 <<病歴・就労状況等情報>>(任意にご回答ください)

(1)現在の障害状態【診断名】 請求予定の傷病について(該当する項目を選択してください)
眼の障害
聴覚の障害
鼻腔機能の障害
そしゃく・嚥下機能・言語機能の障害
肢体の障害
精神の障害
呼吸器疾患の障害
心疾患の障害
高血圧の障害
腎疾患の障害
肝疾患の障害
糖尿病の障害
その他の障害
上記以外(項目にない障害等)

(2)障害認定要件(障害年金の受給要件確認)分かる範囲で入力してください
初診日年月日 障害の原因となった傷病等により
 初めて医師等の診察を受けた日について
(分かる範囲で入力ください。◯年◯月頃 等でも可)
初診日当時の職業 初診日当時の職業(年齢等)について
保険料納付状況「初診日時点」における保険料納付状況について
認定日時点の状態認定日時点の障害状態について
【障害認定日とは:原則、初診日から1年6ヶ月後の年月日】
現在の状態現在の障害状態について

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