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    （可能でしたら下記に詳細をご回答ください）

    病歴・就労状況等情報

    （任意にご回答ください）

    （１）現在の障害状態【診断名】　請求予定の傷病について（該当する項目を選択してください）

    眼の障害
    聴覚の障害
    鼻腔機能の障害
    そしゃく・嚥下機能・
    言語機能の障害
    肢体の障害
    精神の障害
    呼吸器疾患の障害
    心疾患の障害
    高血圧の障害
    腎疾患の障害
    肝疾患の障害
    糖尿病の障害
    その他の障害
    上記以外
    （項目にない障害等）

    （２）障害認定要件（障害年金の受給要件確認）分かる範囲で入力してください

    初診日年月日

    障害の原因となった傷病等により

    初めて医師等の診察を受けた日について

    （分かる範囲で入力ください。0000年00月00日頃や◯年◯月頃 等でも可）

    初診日当時の職業

    「初診日時点」における保険料納付状況について

    保険料納付状況

    「初診日時点」における保険料納付状況について

    認定日時点の状態

    認定日時点の障害状態について

    【障害認定日とは：原則、初診日から１年６ヶ月後の年月日】

    現在の状態

    現在の障害状態について